Vừa qua, khoa Ngoại Tổng Hợp | Bệnh viện 22-12 tiếp nhận cấp cứu cho bệnh nhân nam 29 tuổi, quốc tịch Philippines bị dao sắc gây vết thương phức tạp ở cẳng tay trái dài khoảng 10cm.
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng chảy máu nhiều, mất cảm giác vùng mô út gan tay, cánh tay trái tê buốt, khuỷu tay và cổ tay trái không cử động được…
Sau khi được sơ cấp cứu, bệnh nhận được các bác sĩ Chấn Thương Chỉnh Hình | Bệnh viện 22-12 tiến hành phẫu thuật vi phẫu khâu phục hồi thành công các gân cơ tổn thương. Bệnh nhân được phục hồi sau đó.
Ths. Bs. Mai Hoàng Dương (phụ trách khoa Ngoại Tổng Hợp) cho hay: “ Trong các tai nạn, vết thương do vật sắc nhọn như dao, mảnh kính vỡ… thường gây ra vết thương phức tạp đứt gân cơ, mạch máu, thần kinh. Đặc biệt là các vết thương gây đứt dây thần kinh ngoại biên gây khó khăn trong việc điều trị và phục hồi, thường gặp nhất là thần kinh trụ (thần kinh hỗn hợp chi phối vận động và cảm giác). Trường hợp bệnh nhân trên, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật khâu nối thần kinh vi phẫu với kỹ thuật khâu bó sợi thần kinh và khâu bao ngoài thần kinh bằng chỉ Prolen 9-0, khâu phục hồi các gân cơ tổn thương.”
SƠ LƯỢC VỀ KỸ THUẬT KHẤU NỐI THẦN KINH VI PHẪU
- GIẢI PHẪU
Thần kinh trụ là thần kinh hỗn hợp chi phối vận động và cảm giác.
Nguyên ủy: Thần kinh trụ tách ra từ bó trong của đám rối cánh tay.
Đường đi và liên quan: Thần kinh trụ đi từ nách xuống gan tay.
– Ở nách: Thần kinh trụ nằm trong động mạch cánh tay.
– Ở vùng cánh tay: Ở trên, đi trong ống cánh tay và phía trong động mạch cánh tay, sau đó đến giữa cánh tay nó xuyên qua vách gian cơ trong ra vùng cánh tay sau rồi đi xuống khuỷu.
– Ở khuỷu: Nằm trong rãnh giữa mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong. Từ đây, thần kinh đi giữa 2 đầu cơ gấp cổ tay trụ vào vùng cẳng tay trước.
– Vùng cẳng tay trước: Thần kinh đi giữa cơ gấp cổ tay trụ và cơ gấp các ngón sâu, ở phía trong động mạch trụ.
– Ở cổ tay: Thần kinh trụ đi trước hãm gân gấp, ở ngoài xương đậu, tiến vao gan tay, tận cùng ở gan tay bằng 2 nhánh nông và sâu.
Phân nhánh:
– Nhánh bên:
+ Nhánh cơ: Chi phối cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong cơ gấp các ngón sâu.
+ Nhánh bì: Gồm nhánh gan tay cảm giác cho mô út gan tay và nhánh mu tay cảm giác cho nửa trong mu tay. Mặt mu tay của 2,5 ngón tính từ ngón út (trừ vùng chi phối của thần kinh giữa).
– Nhánh tận:
+ Nhánh nông: Cảm giác mặt gan tay ngón 5 và nửa trong ngón 4.
+ Nhánh sâu: Chạy xuyên vào nhóm cơ mô út, sau đó đi ngang ra ngoài đến tận mô cái. Nhánh sâu chi phối cho các cơ mô út, ,cơ giun 3,4 , tất cả 8 cơ gian cốt, cơ khép ngón cái, bó sâu cơ gấp ngón cái ngắn.
Hình 1: Giải phẫu thần kinh trụ [Nguồn: Atlas Giải phẫu người – Netter]
- CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẦN KINH
– Dựa vào thăm khám lâm sàng:
+ Cảm giác: Theo sơ đồ phân phối thần kinh cảm giác trên tay.
+ Vận động: Kiểm tra các cơ chi phối vận động. Lưu ý nếu có đứt gân cơ kèm theo thì việc khám lâm sàng sẽ khó khăn thêm.
– Dựa vào chẩn đoán trong lúc phẫu thuật: Có tính xác định, đồng thời đánh giá mức độ tổn thương (Bằng cách bóc tách và quan sát dây thần kinh là chính)
– Dựa vào cận lâm sàng khác: Không cần thiết trong cấp cứu. Điện cơ đồ (EMG) chỉ có giá trị 3-4 tuần sau khi tổn thương. Ngoài ra, còn thử sức cơ, thử cảm giác.
- NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CẤP CỨU VẾT THƯƠNG THẦN KINH
– Xác định dây thần kinh, xác định 2 đầu đứt của thần kinh (rất dễ nhầm với gân cơ).
– Đánh giá tổn thương (tương đối khó với vết thương bầm dập).
– Cắt lọc vết thương thật tốt, chỉ nên khâu thần kinh trong điều kiện không nhiễm bẩn, không nhiễm trùng. Đối với vết thương thần kinh sắc gọn có thể khâu ngay.
– Đối với vết thương thần kinh bầm dập nên hạn chế cắt lọc 2 đầu thần kinh bầm dập. Đánh giá khuyết hổng thần kinh: Nếu ít thì khâu ngay sau khi bóc tách và co khớp, nếu nhiều có thể ghép thần kinh khi môi trường vết thương được đánh giá là ít có nguy cơ nhiễm trùng.
– Đối với vết thương thần kinh bầm dập nhiều hoặc đứt: Không nên khâu nối ngay trong cấp cứu mà nên làm thì 2 (vì không xác định giới hạn của tổn thương)
– Đối với vết thương thần kinh mất đoạn quá nhiều không thể khâu hoặc ghép nối ngay được thì đánh dấu 2 đầu thần kinh để dễ phẫu thuật kỳ sau.
- KỸ THUẬT KHÂU NỐI THẦN KINH VI PHẪU
Kỹ thuật khâu bao ngoài thần kinh (Epiperineurial Neurorrhaphy)
– Kỹ thuật khâu bao ngoài thần kinh (Epiperineurial Neurorrhaphy):
+ Sau khi bộc lộ được đầu gần và đầu xa của dây thần kinh đứt dưới kính vi phẫu, sử dụng kéo vi phẫu để cắt bớt phần mô thừa ra khỏi bao ngoài thần kinh ở đầu gần và xa.
+ Cắt nhẹ nhàng các đầu thần kinh đứt để xác định mô thần kinh còn tốt và xác định các sợi và bó sợi các vị trí tương ứng ở đầu gần và xa của dây thần kinh bị đứt.
+ Dựa vào các mạch máu nhỏ trên bề mặt bao ngoài và sự sắp xếp bên trong của các sợi để xác định chính xác vị trí kết nối ban đầu của mỗi đầu dây thần kinh.
+ Trong quá trình khâu nên sử dụng một miếng nhựa màu xanh lam hoặc xanh lá cây phía sau dây thần kinh để giúp cải thiện độ tương phản (background).
+ Sử dụng chỉ ni lông 9-0 khâu xuyên qua bề mặt bao thần kinh phía sau. Buộc hoặc không buộc để làm mốc tính gần đúng cho các mũi tiếp theo.
+ Khâu các sợi chỉ tiếp theo xung quanh bề mặt cắt, cố gắng căn chỉnh các mũi khâu tương ứng một cách thích hợp (như hình C).
– Kỹ thuật khâu bó sợi thần kinh (Perineurial Neurorrhaphy):
+ Phẫu tích bộc lộ đầu gần và xa thần kinh sử dụng kính vi phẫu.
+ Sử dụng kéo vi phẫu, loại bỏ mô dư thừa từ các đầu cắt của dây thần kinh.
+ Loại bỏ bao ngoài khỏi chu vi của các đầu cắt của dây thần kinh và màng bao quanh các bó sợi.
+ Sử dụng một miếng cao su bóng hoặc nhựa màu xanh lam hoặc xanh lá cây phía sau dây thần kinh để giúp cải thiện độ tương phản (background)
+ Khâu nối các bó sợi tương ứng với nhau.
+ Tưới nước thường xuyên trong quá trình khâu nối giúp giảm độ khô và sự dính của các mô thần kinh với background.
+ Sau khi các sợi thần kinh được khớp với nhau và tất cả các bao ngoài được cắt bỏ, tiến hành khâu nối các đầu của các sợi với nhau ít nhất 2 mũi ni lông 10-0 cách nhau 180o.
– Kỹ thuật khâu bao ngoài – bao bó sợi (Epiperineurial Neurorrhaphy):
+ Bao gồm kết hợp 2 kỹ thuật trên, rất hữu ích trong việc sắp xếp các bó sợi trong các dây thần kinh lớn hơn và có thể dễ dàng hơn trong trường hợp các dây thần kinh không được cắt đứt hoàn toàn.
- ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT
– Nẹp bột giữ khoảng 3 tuần theo tư thế thích hợp.
– Thuốc hỗ trợ như: ATP, vitamin B, kháng viêm, giảm phù nề, Mecobalamin.
– Kích thích điện, tập vật lý trị liệu.
– Tập vận động chủ động sau 3 tuần.
– Theo dõi bằng cách khám định kỳ hàng tháng: các tình trạng đau nhức, rối loạn vận mạch vùng phân bố thần kinh, mất xuất tiết mồ hôi.
– Theo dõi dấu hiệu tái sinh thần kinh bằng dấu hiệu Tinel: Gõ nhẹ bằng đầu ngón tay từ dưới lên trên theo đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân sẽ có cảm giác tê tê như điện giật tại một điểm khác xa vùng tổn thương. (Lý do: đó là vùng mà các sợi trục tái sinh đi đến).
– Mức độ tái sinh thần kinh: Quá trình tái tạo dây thần kinh diễn ra với tốc độ 1 mm mỗi ngày. Để vượt qua được nơi khâu nối cần 45 ngày.
Mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ:
Đ/c: 34/4 Nguyễn Thiện Thuật – Nha Trang
